様式第43号(第40条関係)

介護保険料減免・徴収猶予申請書

　睦沢町長　　　　　　　様

　次のとおり　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
　また、要件の確認のために、睦沢町において必要な場合には、官公署、金融機関、保険会社及びそ
の他の関係機関に必要な照会をすることに同意します。
○申請者　
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号の記載及び押印は不要
申請年月日	年　　月　　日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　	被保険者
との関係	　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

○被保険者
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号		
フリガナ		生年月日	明・大・昭　　年　月　日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　	性別	男　　・　　女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

○世帯の生計を主として維持する者
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　		
住所	〒

○減免・徴収猶予を受けようとする保険料の額及び納期限（特別徴収対象年金給付の支払に係る月）
保険料の額	　　　　　　　　　　　　　　円		
普通徴収納期限	年　 月　 日　～　　年 　月　 日　（　　期　　～　　期　）	
特別徴収
年金給付支払月	年 　月　　　～　 　年　 月	

○申請理由