様式第31号(第29条関係)
介護保険　負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日　
睦沢町長　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　												
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　	性別	　	
住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称(※)	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日(※)	　	(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要	

配偶者の有無	有・無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要	
配偶者に関する事項	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)	　	
	課税状況	　　市町村民税　　　　　　課税・非課税	

収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円を超えます。	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円(夫婦は2000万円)以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　　　　)※
円	
※内容を記入してください　　　　　　
　申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
　申請者氏名	連絡先(自宅・勤務先)	
　申請者住所	本人との関係	
　注意事項
　　(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　　(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　　(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　　(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。