様式第30号(第28条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　月分
フリガナ	　	保険者番号	　	
被保険者氏名	　			
		被保険者番号	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計	円	支給(予定)金額	円	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　睦沢町長　　　様
　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　なお、所得基準判断のため、世帯員の市町村民税課税状況について調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号	
注意　・今回の給付以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
高額介護(介護予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用組合
農業協同組合	本店
支店
支所	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
町記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合