様式第28号(第26条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　				　	　	　	　	　	　	
		個人番号	　	　	　										
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	
電話番号　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	

　睦沢町長　　様

上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　　　　　　　	
注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行　　　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
支所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人