様式第1号(第2条関係)

優良宅地認定申請書
	
　　租税特別措置法	第28条の4第3項第7号イ
第63条第3項第7号イ	　の規定に基づき、優良な宅地の供給に	
　寄与する造成であることの認定を申請します。

　　　　年　　月　　日
	
認定申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	※手数料	
造成宅地の概要	　1　宅地造成区域に含まれる地域の名称

　2　宅地造成区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル

　3　宅地の用途

　4　その他必要な事項	
※　受付番号
※　認定番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号
年　　　月　　　日　　　第　　　号	
　備考　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　　　2　「その他必要な事項」の欄には、宅地造成を行うことについて、宅地造成等規制法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
　　　　3　認定申請に当たっては、申請文中当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
　　　　　なお、土地譲渡益重課税適用除外認定及び超短期重課税適用除外認定の双方を受けようとする者は、土地譲渡益重課税適用除外認定の根拠となる条項に基づき、認定申請を行うこと。

設計説明書
方針
設計の	　	
開発区域に含まれる地域の名称	　	
開発区域の面積	m2	都市計画区域(内外)	市街化区域、市街化調整区域、その他	
用途地域	　	工事着手	年　月　日	工事完了	年　月　日	
要)　　　
(地目別概
上地の現況	区分	宅地	農地	山林	その他	計	
	面積	　	　	　	　	　	
	比率	　	　	　	　	　	
設計の内容	計画
土地利用	区分	宅地	公共用地	未利用地	その他	計	
		面積	　	　	　	　	　	
		比率	　	　	　	　	　	
	整備計画
公共施設	区分	道路敷地	水路及び下水道敷地	公園及び緑地等用地	消防用貯水施設用地	その他	
		面積	　	　	　	　	　	
		比率	　	　	　	　	　	
	都市計画街路	　	その他の都市計画施設	　	
	その他の施設	　	
	道路	幅員構成	　主要道路　　m．　　m．　　m．　その他の道路　　m．
　取付道路　　m	
		路面仕上	　コンクリート舗装、アスコン舗装、簡易舗装、乳剤舗装、
　マカダム、砂利敷	
	上水道	　公営(　　　)・専用・小規模・自家(　　　人)	
	下水道	雨水	　U字溝(　　　　　)・管渠(　　　　　)
　L字溝(　　　　　)・柵渠(　　　　　)	地区外
接続
(　　　　)	
		汚水	　公共下水道(　　　　　　　　　　　　　　)・汲取	
			　処理場(　　　　)・浄化槽(　　　　)	地区外接続	(　　　　)	
	公園・緑地	　公園　箇所　m2　(中央公園　m2)・緑地箇所　m2	
	消防水利	　貯水槽　箇所・消火栓　基	ごみ処理施設	　	
　備考　1　開発区域に含まれる地域の名称の欄には、開発区域内の全地番を記載すること。
　　　　2　面積は平方メートル、比率はパーセントを単位とする。
　　　　3　その他該当する事項を○でかこむこと。