様式第２号（第７条関係）

第　　　号
年　月　日

　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　印

睦沢町妊婦インフルエンザワクチン接種費用助成金交付決定通知書

年  月  日付けで申請のあった接種費用の助成金については、下記のとおり交付することに決定したので、睦沢町妊婦インフルエンザワクチン接種費用助成事業実施要綱第７条の規定により通知します。

記

１　対　象　者　　　　　　　　　　　　　　　
２  助成金                          円
３　振込予定日　　　　　　　年　　月　　日