様式第１号（第４条関係）

奨学資金貸付申請書
　　年　　月　　日
（宛先）睦沢町長

睦沢町奨学資金の貸付けを受けたいので、確認事項を承認し同意の上、睦沢町奨学資金貸付基金管理規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

(確認事項)
・裏面「睦沢町奨学資金貸付金に関わる届出・返済等について」の内容を理解し、遵守すること。
・この申請から奨学資金の返済が終了するまで、町長が奨学資金貸付金に関わる事項の公簿の閲覧(住民基本台帳、課税台帳等)及び、学校又は勤務先への照会をすること。
・連帯保証人は、裏面「睦沢町奨学資金貸付金に関わる届出・返済等について」に従い、民法(明治29年法律第89号)第454条の規定により、申請者と連帯して奨学資金の債務を負担すること。

申　請　者　　　住　　所　　〒　　　－
　　　　　　　　　  　 電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)

連帯保証人　　　住　　所　　〒　　　－
（保護者）　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印
生年月日　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)

連帯保証人　　　住　　所　　〒　　　－
（保護者以外）   　電話番号　　　　　　　(　　　)
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印
生年月日　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)
申請者との続柄

※申請者が未成年の場合は、保護者が上記申請書の奨学資金貸付の申請に同意の上、両親（いずれかがいないときは一人）又は後見人等が自署してください。
保　護　者　　　　住　　所
（父・後見人その他）　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

保　護　者　　    住　　所
  （母・後見人その他） 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
奨学資金
貸付
申請額	修　学　費	月　額　　　　　　　　　　円	　　　 　年　 　月から	
			　　　 　年　 　月まで	
	就学支度費	(入学時のみ)　　　　　　　　 円	
入学・在学校の名称等	　国		大学		科	
	公　立		専修学校			
	　私		高等専門学校		課程	
	入学予定　・　第　　学年　　　　　　昼間　・　夜間　・　通信	
	所在地	〒　　　－	
		電話　　　　(　　)　　　　	
学費の
内訳	入学金	円	通学
区分	自宅通学	
	授業料	円		・	
	その他(教材費等)	円		自宅外通学	
学歴	　　　　　年　　月　　　　　　　　立　　　　　　　　　高等学校卒業(見込み)	
		
申請理由	(具体的に記入してください。)	

		
健康状態		
家 族 構 成 ( 申 請 者 は 除 く 。)	就 学 者 以 外 の 者	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先名	本町
奨学資金
利用状況	
							有・無	
							有・無	
							有・無	
							有・無	
							有・無	
	就 学 者	続柄	氏名	年齢	学年	在学学校名	通学
区分	本町
奨学資金
利用状況	
							自宅・
自宅外	有・無	
							自宅・
自宅外	有・無	
							自宅・
自宅外	有・無	
							自宅・
自宅外	有・無	
	保 護 者	保護者以外	
連 帯 保 証 人	氏名			
	勤務先
住所	〒　　　－
	〒　　　－
	
	勤務先
名称	
電話　　　　(　　) 	
電話　　　　(　　)	
	備考	

※他の奨学金制度の申請状況
独立行政法人日本学生支援機構	借受け中 ・ 決定済み ・ 申請中 ・ 申請予定 ・ 利用しない	
借受け中・決定済みのときの種類	第一種奨学金(無利子) ・　第二種奨学金(有利子) ・　併用	
その他
(　　　　　　　　　　　　 　)	借受け中 ・ 決定済み ・ 申請中 ・ 申請予定 ・ 利用しない	

 (睦沢町奨学資金貸付金に関わる届出・返済等について)
用語の意義
(１)　奨学資金　睦沢町奨学資金貸付基金条例及び睦沢町奨学資金貸付基金管理規則に定めるところにより貸し付ける学資をいう。
(２)　奨学生　奨学資金の貸付けを受ける者をいう。
(３)　借受人　奨学資金の貸付けが終了した者をいう。
(４)　保護者　未成年の場合にあっては親権を行う者、後見人その他の者で未成年者を現に監護するものをい
い、成年の場合にあっては父母又はこれらに準ずる者をいう。
(５)　連帯保証人　民法第454条の規定により奨学生又は借受人と連帯して奨学資金返済の債務を負担する者をいう。

届出に関わる事項
(誓約書の提出)　睦沢町奨学資金貸付基金管理規則(以下「管理規則」という。) 第６条
奨学資金の貸付けの決定を受けた者は、町長が定める期日までに遅滞なく誓約書を提出しなければならない。

 (異動等の届出)　管理規則第８条及び第１８条
奨学生又は借受人は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、直ちに町長に届け出なければならない。
(１)　奨学資金の貸付けを辞退しようとするとき。
(２)　転学又は退学をしたとき。
(３)　停学、休学又は長期欠席をしたとき。
(４)　氏名、住所その他重要な事項に変更のあったとき。
(５)　(３)の届出をした者で、当該事由がなくなったとき。
(６)　連帯保証人の氏名、住所その他重要な事項を異動したとき。
(７)  連帯保証人を変更したとき。

(借用証書の提出)　管理規則第１３条
奨学生は、奨学資金の貸付けが終了したときは、直ちに奨学資金借用証書を町長に提出しなければならない。

(死亡の届出)　管理規則第１９条
奨学生又は借受人が死亡したときは、連帯保証人は直ちに町長に奨学生・借受人死亡届を町長に提出しなければならない。

(現況報告書の提出)　管理規則第２０条
奨学生は、奨学資金の貸付けを受けている間は、現況報告書を町長が定める期日までに提出しなければならない。

返済に関わる事項
(返済方法)　管理規則第３条第３号
借受人は、奨学資金の貸付けが終了した月の６月後から１０年以内に借り受けた奨学資金の全額を月賦又は半年賦で返済しなければならない。ただし、その全額又は一部を繰り上げて返済することができる。

(利息)　管理規則第３条第１号
奨学資金には利息を付さない 。
ただし、返済期日までに返済がなかった場合は、睦沢町諸収入金督促手数料及び延滞金徴収並びに滞納処分条例(平成６年睦沢町条例第１６号)の規定の例により計算した額に相当する延滞利息を支払わなければならない。

(法的回収手続)
返済期日までに返済がなかった場合は、町長は督促及び催告を行い、なお町長が定める期日までに納付がないときは、町長は法的回収手続を行使する。