様式第７号（第９条関係）

　　　年　　月　　日

睦沢町長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　

睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　第　　　　号をもって交付決定を受けた睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金に関する処分が完了したので、睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
処分費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実　施　期　間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　
添付書類
１　家財道具等処分に要した経費の内訳を確認することができる書類及び領収書の写
　し
２　家財道具等処分後の室内写真
３　その他町長が必要と認める書類