様式第５号（第８条関係）

　　年　　月　　日

　睦沢町長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　

睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金変更（中止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　　号の補助金交付決定に対して、次のとおり変更（中止）したいので、睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付要綱第８条の規定により申請します。

変更（中止）の理由		
変更の内容	処分・運搬予定金額	変更前	変更後	
		円	円	
	処分・運搬予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで