様式第２号（第６条関係）   

誓 約 書 兼 同 意 書

私は，睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付要綱に基づく補助金の申請に当たり，当該要綱を遵守するとともに，次のことについて誓約及び同意をします。
  
（１）  空き家の全所有者に家財道具等処分についての同意を得ており，本件家財道具等処分について睦沢町に対し一切迷惑をかけることはありません。  

（２）  補助対象物件は，申請時において賃貸契約を締結していない居住用の建物であることに相違ありません。また，このことについて睦沢町が関係者に確認することに同意します。
  
（３）  補助対象物件を睦沢町空き家バンクへ登録し、交付を受けた日から起算して３年以内に登録の取下げは行いません。また，このことについて睦沢町が関係者に確認することを同意します。  

（４）  市町村税等の滞納はありません。また，このことについて睦沢町の税務担当部局等へ当該納付状況を確認することに同意します。 
 
（５）  暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号)第２条第６号に規定する暴力団員及び現に睦沢町暴力団排除条例（平成23年3月13日条例第３号）で定める暴力団員等ではありません。また，このことについて千葉県警察本部に照会することに同意します。 
 
（６）  不正な手段により補助金の交付決定を受けていたことなどにより補助金交付決定を取り消された場合には，睦沢町の指示に従い，既に受けている補助金を返還します。
   
    年   月    日   
住   所                                 
氏   名