様式第１号（第６条関係）
　　年 　月　 日　

睦沢町長

申請者住所　　　　　　　　　　 　
氏名 　　 　　　　　　　　   
電話 

睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付申請書

 　空き家家財道具等処分支援補助金の交付を受けたいので、睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付要綱第６条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

申請者住所		
氏名・生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
空き家所在地		
用      途	　□　住居　　　　　　　　　　　□　店舗併用住宅	
見積金額		
委託業者
（委託する場合）		
実施期間	着手予定　　　　　年　　　　月　　　　日　から
完了予定　　　　　年　　　　月　　　　日　まで	
登録状況	□ 空き家バンクに登録済み 　　　□空き家バンクに登録予定	
添付書類
(1)　 建物の全部事項証明書（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳の写し、固定資産税納税通知書の写しその他の所有者又は相続人を確認することができる書類）
(2)　誓約書兼同意書(様式第２号) 
(3)　家財道具等処分に係る経費の見積額及びその内訳が分かるもの（自ら家財道具等処分を行わない場合は，業者が作成した見積書） 
(4)　家財道具等処分前の室内の写真 
(5)　補助対象者が家財道具等の所有者でない場合は，補助対象者と当該所有者との続柄を確認することができる戸籍の全部事項証明書等 
 (6)　住所地の市町村税の未納がない証明書  
(7)　その他町長が必要と認める書類 
※添付書類（６）については、「（２）誓約書兼同意書（様式第２号）」を提出し、町長が
公簿等により確認できるときは、添付を省略することができます。