様式第９号（第１２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　　　　　　　印　

ひとり親家庭等医療費給付決定通知書

　申請のあったひとり親家庭等医療費給付申請について、審査の結果、次のとおり給付が決定したので通知します。なお、家族療養費付加給付金等を保険者から受領した場合は、当該相当額を睦沢町へ返還いただきますので、必ず御連絡ください。

1　給付額　　　　　　　　　　　　　円
2　振込口座
3　振込予定日　　　　　　年　　月　　日
4　内訳
申請日	受診者氏名	診療年月日	医療機関名	助成額