様式第８号（第１２条関係）
ひとり親家庭等医療費計算書
受給資格者	フリガナ		保険種別	
	氏名		社保等・国保	
	住所	〒		
			
	生年月日	年　　　月　　　日	
受給者番号									

年　　月分のひとり親家庭等医療費を次のとおり証明します。
診療科目	　　医科　・　歯科　・　調剤　・　その他（　　　　　　　　　　）	
通院・
調剤分	診療日	総医療点数	保険割合	一部負担金	
		点	７割・８割	円	
		点	７割・８割	円	
		点	７割・８割	円	
		点	７割・８割	円	
		点	７割・８割	円	
入院分	年　　月　　日から　

年　　月　　日まで　
（　　　日間）　　	点	７割・８割	円	
		食事回数
円×　　　回	食事負担額
円	
	年　　月　　日から　

年　　月　　日まで　
（　　　日間）　　	点	７割・８割	円	
		食事回数
円×　　　回	食事負担額
円	
証明手数料		証明手数料
円	

　　　　　　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名