様式第４号（第６条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　　　　　　印

ひとり親家庭等医療費助成制度支給区分決定通知書

　ひとり親家庭等医療費助成制度の支給区分について、審査の結果、次のとおり決定したので通知します。

	氏名	対象期間	
対象者			
対象児童			
			
支給区分	支給対象　　・　　支給対象外	
理由		
※　自己負担金の額は、受給券等により確認してください。
※　中学３年生までの子ども医療費助成制度対象児童については、睦沢町ひとり親家庭等医療費助成受給券は、発行されません。