様式第２号（第６条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　　　印　

ひとり親家庭等医療費受給資格登録却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあったひとり親家庭等医療費受給資格登録については、次の理由により却下します。

　理由