様式第1号の2（第６条関係）

(表)

養育費に関する申告書

前年(1月から12月までの1年間)に養育費を受け取っていますか。	有・無	

　養育費を受け取っている方のみ、以下に御記入ください。
養育費の額

　　年1月1日から　　年12月31日までに受け取った額	母又は父名義のもの	円	
	子名義のもの	円	
	合計	円	
養育費を支払っている者の氏名	　	児童との続柄	　	

　上記のとおり相違ありません。

　　睦沢町長　宛て

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　

(裏)

養育費に関する申告書について

　ひとり親家庭等医療費等助成制度は、ひとり親家庭等の生活の安定と福祉の向上を目的としており、医療費を適正に助成するために、助成資格申請書の交付・更新申請時に、所得に関する証明書などの各種書類を提出していただいているところですが、児童扶養手当の制度改正に伴い、離婚によりひとり親家庭になった方につきましては、新たに「養育費に関する申告書」を提出していただくことになりました。
　離婚した父親又は母親は児童に対する扶養義務があり、児童の扶養のために養育費を支払う義務があります。別れた父親又は母親から養育費を受けている方は、受けていない方に比べてそれだけ家計の収入が増えますので、本事業の対象となるかどうかを判定する際に、その受け取った養育費を所得として加えることとなります。

(所得として含めるもの)
　以下のようなものを養育費として、所得に含めることとなります。
　養育費の所得算入は児童扶養手当制度に準じていますので、受け取っている金銭等を養育費に含めるか否か判断がつきにくいときは、市(町・村)担当課にお問い合わせください。

　児童を養育するために必要な費用として受けている金銭又は有価証券
　(例)　児童の学費
　　　　児童を養育するのに必要と思われる食費や生活必需品の購入費	

　なお、所得として含めるのは、別れた父親又は母親から受け取ったもののみです。それ以外の方(例　祖父母など)から受け取ったものは含めません。

　また、銀行口座等に振り込まれている場合は、母親及びその児童又は父親及びその児童の名義の口座に振り込まれているものに限ります。