様式第50号(第45条関係)
　	千葉県睦沢町	124222	①	②
介護保険料の明細	
　　　年度　介護保険料納入通知書兼領収書		
	　	被保険者番号	個人番号	氏名	　	
様方　
様　　	普通徴収の方は、各期別分の納入金額をそれぞれの納期限までに納めてください。
特別徴収の方は、年金支払額より天引きされます。		　	　	様		
		　	
		　	所得段階区分	　	　	年間保険料額①	円	　	
	　　　　　年　　　月　　　日　　
睦沢町長　　　　　　　　　　　									
			　	
			　	期間	所得段階区分	保険料率	対象月数	月割保険料額	　	
				　	　	　	　	円		
	　	通知書番号	　	　		　	　	　	　	円		
		被保険者番号	　			　	　	　	　	円		
　		　	　	　	　	円		
普通徴収
(この納付書で納めていただく金額)	期別	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期	第6期	第7期	第8期	随時期	　								
													区分	保険料額	備考		
	納期限	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日	　　　年
月　日							
													②　特別徴収	円	年間保険料額①の内、年金支払額から天引きされる金額。		
	保険料額	円	円	円	円	円	円	円	円	円				　	　	　			
													③　普通徴収	円	年間保険料額①の内、この納入通知書で納めていただく金額。		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
　						
特別徴収
(年金から天引きされる金額)	年金支給月	　　　年　月	　　　年　月	　　　年　月	　　　年　月	　　　年　月	　　　年　月	　			　	　	　			
									※年度の途中で、資格取得・喪失及び所得段階区分に変更がある場合は、月割によって計算された保険料額の合計が年間保険料額となります。	
	保険料額	円	円	円	円	円	円			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　		
③
年度保険料額表（年額）	④

介護保険料特別徴収開始通知書	
　	区分	対象者	保険料額	　		
					　	月から特別徴収が始まる方へのお知らせ	　	支払い回数割保険料額	　	
	第1段階	・市町村民税世帯非課税者であり、かつ、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の者
・生活保護法の被保護者	円							
						　　　　　年度の介護保険料の内、		　　　年　月	円		
									　		
									　	　	　		
	第2段階	・市町村民税世帯非課税者であり、かつ、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円超120万円以下の者	円					　　　年　月	円		
									　		
									　	　	　		
						　	特別徴収の保険料額	円	を	　		　　　年　月	円		
	第3段階	・市町村民税世帯非課税者であり、かつ、課税年金収入額と合計所得金額の合計が120万円超の者	円												
													　		
													　	　	　		
							特別徴収義務者			　　　年　月	円		
	第4段階	・市町村民税本人非課税者であり、かつ、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の者	円								　		
											　	　	　		
										合計	円		
							特別徴収対象年金						
	第5段階	・市町村民税本人非課税者であり、第４段階以外の者	円								　		
											　	　	　		
									　	
	第6段階	・市町村民税課税者（合計所得金額120万円未満）	円							
						より、特別徴収いたします。　		
	第7段階	・市町村民税課税者（合計所得金額120万円以上200万円未満）	円					
	第8段階	・市町村民税課税者（合計所得金額200万円以上300万円未満）	円			
特別徴収の方は、　　　年度仮徴収(4月・6月・8月)の仮徴収額につきましては、　　　年　月と原則同様になります。	
	第9段階	・市町村民税課税者（合計所得金額300万円以上）	円				
　　　　　　　　　　　　お問い合わせ先
　　　　　　　　　　　　　　　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　　　　　　　〒299－4492
　　　　　　　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650番地1
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		

⑤	　	　　　　年度
介護保険料納付書　公
(原符)
(第　　　　期)	　	0422　⑥
　　　　年度　介護保険料　領収済通知書　公　　(第　期)　　　	

　　　　年度
介護保険料領収証書

様

※右記金額のうち領収日付印の押してある期の分を領収しました。

※　　　年度介護保険料をお納めになった証拠書類ですから、大切に保存してください。	期別	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期	　					
	納期限	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日					　	　	　	
	保険料額	円	円	円	円	円						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	督促手数料	円	円	円	円	円						　		
	延滞金	円	円	円	円	円					振替口座番号
　00100―5―960422
加入者
千葉県長生郡睦沢町会計管理者	住所

氏名
　下記のとおり収納致しましたので通知します。
　　千葉県長生郡睦沢町会計管理者様	　　　　この領収済通知書は直接機械で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	
	合計金額	円	円	円	円	円			納期限	　　　　年　　月　　日					
	領収日付印														
									様					
											領収日付印		通知書番号	　		
									通知書番号	保険料額　　　　円		睦沢町		納期限	　　　年　月　日		
	期別	第6期	第7期	第8期	随時期	　								　　　年度
第　期　保険料額	円		
	納期限	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　			領収日付印

睦沢町	督促手数料　　　円							
	保険料額	円	円	円	円	　								督促手数料円
延滞金円		
	督促手数料	円	円	円	円	　				延滞金　　　　　円						
	延滞金	円	円	円	円	　										
	合計金額	円	円	円	円	　				　						
	領収日付印					　						消込印				
										合計額　　　　　円		　				
									振替口座番号　00100―5―960422
加入者　千葉県長生郡睦沢町会計管理者
市町村コード　124222(金融機関保管)						
													合計額	円		
											市町村コード　124222
取りまとめ金融機関　長生農業協同組合					
　						取りまとめ店　ゆうちょ銀行東京貯金事務センター〒330―9794
(睦沢町保管)	
介護保険料の賦課の根拠その他について

　この介護保険料は、介護保険法第129条、第131条、第139条第1項及び睦沢町介護保険条例第2条、第3条、附則第2条、第3条及び第4条に定めるところにより第1号被保険者(65歳以上の者)に対して賦課されます。
1　年間保険料
　保険料の額は、所得状況等に応じて第1段階から第6段階に分かれます。なお、第4段階については、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の人は、保険料率で緩和措置がとられます。
2　連帯納付義務
　第1号被保険者の属する世帯の世帯主、及び第1号被保険者の配偶者は保険料を連帯して納付する義務があります。
3　延滞金の徴収及び納期限までに納付されなかった場合における措置
　この保険料を納期限までに納付されなかったときは、納期限の翌日から納付の日までの期間に応じ、その金額に年14.6％(納期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、その金額に年7.3％(当該期間の属する各年の前年の11月30日を経過する時における日本銀行法第十五条第一項第一号の規定により定められる商業手形の基準割引率に年4％の割合を加算した割合が年7.3％の割合に満たない場合は、当該商業手形の基準割引率に年4％の割合を加算した割合))の割合で計算した額の延滞金を徴収します。ただし、延滞金が10円未満である場合においてはこの限りではありません。この場合における年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても365日当たりの割合です。納期限までにこの保険料を完納しないと、保険給付の支払方法の変更、支払の一時差止、給付額の減額等の処分を受けることになります。
4　不服の申し立て
　納付義務者は、この決定について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に千葉県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。(介護保険法第183条)
　この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求の裁決を経ないでも提起することができます。	　	
	　	納付場所	　	
		　　　睦沢町指定金融機関		
		　　　　長生農業協同組合
　　　　　睦沢町役場派出所(役場内)	長生農業協同組合
　　本所・睦沢支所		
		　　　取扱い金融機関		
		　　　　長生農業協同組合本・支所
　　　　千葉銀行本・支店
　　　　みずほ銀行本・支店
　　　　千葉興業銀行本・支店
　　　　中央労働金庫本・支店	房総信用組合本・支店
りそな銀行本・支店
京葉銀行本・支店
ゆうちょ銀行・郵便局(関東各都県及び山梨県)		
	　	
◎　千葉県介護保険審査会
　　〒260―8667
　　千葉県千葉市中央区市場町1-1
　　TEL　043―223―2446	お問い合わせ先　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　〒299―4492
　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650番地1
　　　　　　　　0475(44)2504(課直通)