様式第67号(第55条関係)
郵便はがき
　　　

様方
様

	　	　	
		延滞金	この保険料を納期限までに納付されなかったときは、納期限の翌日から納付の日までの期間に応じ、その金額に年14.6％(納期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、その金額に年7.3％(当該期間の属する各年の前年の11月30日を経過する時における公定歩合に年4％の割合を加算した割合が年7.3％の割合に満たない場合は、当該公定歩合に年4％の割合を加算した割合))の割合で計算した額の延滞金を徴収します。
ただし、延滞金が10円未満である場合においてはこの限りではありません。この場合における年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても365日当たりの割合です。納期限までにこの保険料を完納しないと、保険給付の支払方法の変更、支払いの一時停止、給付額の減額等の処分を受けることになります。	
		不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。	
督促状	年度	介護保険料	第　　　期	　			
	通知書番号	　	保険料額	円	　			
	延滞金	睦沢町介護保険条例による金額	督促手数料	円				
この督促状は　　月　　日現在の未納者に対して作成しましたので納付済の場合はご了承ください	上記の保険料額の他に右に記載した保険料額も未納になっておりますので併せて納付してください。	1期	円	5期	円				
		2期	円	6期	円				
		3期	円	7期	円				
									
		4期	円	8期	円				
		合計未納保険料額	円				
	
　　　　　　　　年　　　月　　　日

睦沢町長　　　　　　　　　　					
					　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号	
　◎　納付の際は、本状と納付通知書を必ずご持参ください。
　　　納付通知書を紛失等した時は睦沢町役場にご連絡ください。(裏面参照)