様式第2号(第3条関係)
介護保険　住宅改修確認通知書
事務連絡　

様	年　　月　　日　	
睦沢町福祉課長　　　　

　先に申請のありました住宅改修について、申請書及び添付書類を確認しましたので通知します。
被保険者番号	　	
被保険者氏名	　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
住宅改修見積額	円　　　　　　　　　　　　　　	
工事施行業者	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
《注意事項》
1　この通知は、住宅改修の申請書及び添付書類を確認した通知であり、住宅改修費の支給を決定したものではありません。
2　住宅改修工事が終了したときは、次の書類を提出してください。
　ア　住宅改修に要した費用に係る領収書
　イ　工事費内訳書
　ウ　住宅改修の完成後の状況を確認できる書類(トイレ、浴室、廊下等の箇所ごとの改修前及び改修後それぞれの写真とし、原則として撮影日のわかるもの)
　エ　住宅の所有者の承諾書(住宅改修を行った住宅の所有者が当該利用者でない場合)

問い合わせ先
　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　睦沢町役場健康保険課　　電話番号