様式第38号の6(第28条の3関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　　　　　　

介護保険高額介護（介護予防）サービス費負担区分決定通知書

　先に申請のあった介護保険高額介護（介護予防）サービス費の負担区分について、次のとおり決定したので通知します。

被保険者番号	　	
被保険者氏名	　	

決定年月日	　　　　年　　月　　日	
適用期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
決　定　事　項	
	
　決　定　理　由	
	
(問い合わせ先)　　　　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷１６５０―１
　　　　　　　　　　　電話番号
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、千葉県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(審査請求先)　　　　千葉県千葉市中央区市場町１―１
　　　　　　　　　　０４３－２２３－２４４６