様式第66号(第54条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
　〒
年　　月　　日　　
睦沢町長　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　様

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので通知します。
　　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出して下さい。
　　　提出先　　　睦沢町
　　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方はすみやかに被保険者証を添えて　　　　　に申し出てください。
　【医療保険料等の滞納の状況】
年度医療保険料等　　　	年度医療保険料等　　　	年度医療保険料等　　　	
期別	医療保険料等額	うち滞納額	期別	医療保険料等額	うち滞納額	期別	医療保険料等額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期			第7期			第7期			
第8期			第8期			第8期			
現年随時	　	　	現年随時	　	　	現年随時	　	　	
過年随時	　	　	過年随時	　	　	過年随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号