様式第59号(第49条関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
　〒
年　　月　　日　　
睦沢町長　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　様

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、この通知を行ったにもかかわらず、指定の期日までに保険料の納付がない場合に、償還払いの対象となる金額の全部または一部について支払の一時差止を行うものです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　期日　　　　　年　月　日
　　なお、今回給付の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止の対象となる介護サービス　：	
差止の対象となる給付額　　　　：	
　　なお、この通知により保険給付の一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて、睦沢町　　　　　　　　　　　　　　に申し出てください。
　保険料滞納の状況
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期			第7期			第7期			
第8期			第8期			第8期			
現年随時	　	　	現年随時	　	　	現年随時	　	　	
過年随時	　	　	過年随時	　	　	過年随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはすみやかに申し出てください。
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号