様式第58号(第48条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
〒

様	
年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　　　　印	
　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日付で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　提出先　　睦沢町
　　　提出期限　　　　年　　月　　日
　　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに睦沢町　　　　　に申し出てください。
　保険料滞納の状況
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期			第7期			第7期			
第8期			第8期			第8期			
現年随時	　	　	現年随時	　	　	現年随時	　	　	
過年随時	　	　	過年随時	　	　	過年随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号