様式第53号(第45条関係)
睦沢町　　介護保険料領収証書	
住所	　	氏名	様	
年度	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
期別	保険料額	督促料	延滞金	
1期	　	　	　	
2期	　	　	　	
3期	　	　	　	
4期	　	　	　	
5期	　	　	　	
6期	　	　	　	
7期	　	　	　	
8期	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
小計	　	　	　	
領収額計	　	
備考	　	
　　上記のとおり正に領収いたしました。

睦沢町　　　分任出納員　　　　　　　　　	領収印