様式第2号
医療機関の受診状況等に関する調査票
　本調査は、睦沢町健康増進事業に基づく肝炎ウイルス陽性者フォローアップ事業に参加いただいた方を対象に、医療機関の受診状況や治療内容を確認し、必要な相談支援を行うことを目的に年1回程度実施しております。
　調査のご回答を受けて、当方からお問い合わせをさせていただく場合があります。
　なお、個人情報につきましては、本事業の中でのみ使用し、その他の目的に用いることはありません。
　ご協力のほどよろしくお願いいたします。

【本調査に関するお問い合わせ先】
　睦沢町健康保険課　健康推進班　(電話番号　　　　　　　　)	

●該当する項目にチェックをつけて、必要事項を記入してください。
問1　過去1年以内に肝臓の病気に関して医療機関を受診しましたか。
□　はい(直近の受診日：　　年　月ころ　医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　)
□　いいえ(受診をしていない理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

問2　精密検査又は定期検査を受けましたか。
□　はい(直近の検査日：　　年　　月ころ)
□　いいえ(　　年　　月ころ検査予定)

問3　(問1で「はい」と回答した場合)差し支えなければ、説明を受けた病状を教えてください。
□　無症候性キャリア(B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルス)
□　慢性肝炎(B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる)
□　肝硬変(B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる)
□　肝がん(B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

問4　(問1で「はい」と回答した場合)現在の治療状況と今後の予定を教えてください。
□　肝臓病の治療を現在受けている。または今後受ける予定である。
　　差し支えなければ、治療内容を教えてください。
　　□　インターフェロン治療
　　□　インターフェロンフリー治療
　　□　核酸アナログ製剤治療
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　肝臓病の治療は受けていない。または今のところ治療の予定はない。
　　今後の予定を御回答ください。
　　□　経過観察(次回の受診目安：　　　　　　　　　　　　ころ)
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　□　肝臓病の治療を完了した。→□完治したがフォローアップの継続を希望する。
問5　その他、御意見や御質問などありましたら、御記載ください。
　	
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載年月日　：　　　年　　月　　日