様式第38号の3(第28条の2関係)
　〒

　　　　　　　　　　様

睦沢町介護保険　自己負担額証明書
　次のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　　　年　　月　　日	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	　	
計算期間において被保険者であった期間	　	
サービス提供年月	自己負担額	　うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日
〒299―4492
睦沢町役場　　　(所在地)　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
睦沢町長　　　　　　　　　　　　
印　　　　	
【保険者連絡用】
　(問い合わせ先)
　〒299―4492
　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　睦沢町役場　健康保険課
　電話番号
　(計算結果送付先)