様式第41号の2(第39条関係)
　　年度　介護保険料特別徴収開始通知書(仮徴収)

　　年　　月　　日	
　	　〒
住所

氏名　　　　　　　　　　様	　	
睦沢町長　　　　　　　　　　　

　　　年度分のあなたの介護保険料を年金から特別徴収しますので通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	住所	　		
	性別	男・女				
　	保険料(仮徴収額)	
　	特別徴収義務者	　	　	特別徴収額	4月	円	　	
	特別徴収対象年金	　			6月	円		
　			8月	円		
　今回特別徴収される保険料額は、　　　　年度の介護保険料から暫定的に算定したものです。また、　　　　年度の介護保険料が確定した後、上記の仮徴収額を差し引いた残りの保険料額を10月、12月、翌年2月の年金から3回に分けて特別徴収します。

不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に、千葉県介護保険審査会に審査請求することができます。
(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　043―223―3446
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
問合せ先　　睦沢町役場健康保険課
　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　電話番号