様式第42号(第39条関係)
(その1)
介護保険料額決定通知書兼特別徴収中止通知書
年　　月　　日　　
　　　　〒

　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度の介護保険料を次のとおり決定し、特別徴収を中止しましたので通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
生年月日	　	特別徴収義務者	　	
性別	　	特別徴収対象年金	　	
　変更日・事由　　　　年　　月　　日	
年間保険料
　　　　年度に納付する保険料額	円	
年間保険料額算定の基礎(保険料額×対象月数÷除数＝月割保険料額)
所得段階区分	保険料額	対象月数	除数	月割保険料額	　	月割保険料合計	
						円	
　	　	　	　	　		減免額	
　	　	　	　	　		円	
　	　	　	　	　		保険料額	
　	　	　	　	　		円	

特別徴収	(単位：円)	　	普通徴収	(単位：円)	
月	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	　	期別	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	
4月	　	　	　		第1期	　	　	　	
6月	　	　	　		第2期	　	　	　	
8月	　	　	　		第3期	　	　	　	
10月	　	　	　		第4期	　	　	　	
12月	　	　	　		第5期	　	　	　	
2月	　	　	　		第6期	　	　	　	
　	　	　	　		第7期	　	　	　	
　	　	　	　		第8期	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		現年度随時	　	　	　	
　	　	　	　		過年度随時	　	　	　	
計	　	　	　		計	　	　	　	

　	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	
保険料段階	　	　	　	
保険料額	　	円	　	
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号

(その2)
介護保険料額変更通知書
年　　月　　日　　
　　　　〒

　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度の介護保険料を次のとおり変更しましたので通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
生年月日	　	特別徴収義務者	　	
性別	男	特別徴収対象年金	　	
　変更日・事由　　　　年　　月　　日	
年間保険料
　　　　年度に納付する保険料額	円	
年間保険料額算定の基礎(保険料額×対象月数÷除数＝月割保険料額)
所得段階区分	保険料額	対象月数	除数	月割保険料額	　	月割保険料合計	
						円	
　	　	　	　	　		減免額	
　	　	　	　	　		円	
　	　	　	　	　		保険料額	
　	　	　	　	　		円	

特別徴収	(単位：円)	　	普通徴収	(単位：円)	
月	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	　	期別	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	
4月	　	　	　		第1期	　	　	　	
6月	　	　	　		第2期	　	　	　	
8月	　	　	　		第3期	　	　	　	
10月	　	　	　		第4期	　	　	　	
12月	　	　	　		第5期	　	　	　	
2月	　	　	　		第6期	　	　	　	
　	　	　	　		第7期	　	　	　	
　	　	　	　		第8期	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　		現年度随時	　	　	　	
　	　	　	　		過年度随時	　	　	　	
計	　	　	　		計	　	　	　	

　	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	
保険料段階	　	　	　	
保険料額	　	円	円	
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号