様式第19号(第15条関係)
介護保険診断命令書

年　　月　　日

　〒
睦沢町長　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　	
　	診断を行う医療機関	名称	　	　	
		担当医師名	　		
		所在地	　		
		電話番号	　		
　	
　	＊診断を受ける日時あるいは期間	　	　	
	＊診断を受ける場所	　		
　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は診断を受ける医療機関及び睦沢町　　　　　の両方に必ず連絡してください。
　3　この診断を受けないときは介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先
　　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号