様式第17号の1(第13条関係)

介護保険　要介護認定訪問調査嘱託書

年　　月　　日　　

睦沢町長　　　　　　　　印　
　　　　　　　　様

　　要介護認定訪問調査を次のとおり嘱託します。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
				性別	男・女		
		住所	〒		
　	
　	要介護認定(更新)申請日

要介護認定調査票提出期限	　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　年　　　　月　　　　日まで	　	

　1　要介護認定調査票は、所定の様式又はマークシートにより必ず期限までに提出してください。
　2　期限までに調査を完了しない見込みであるときは、睦沢町健康保険課まであらかじめ報告のうえ、相談してください。
　3　調査に関して知り得た秘密を第三者に漏らしてはなりません。
　4　調査の実施にあたって問題が生じたときは、直ちに報告してください。
　5　本町が必要であると認めた場合は、嘱託の内容を変更又は中止することがあります。
　6　上記のほか、本調査に関しては介護保険法その他関係法令及び本町介護保険条例並びに委託契約に定めるところに従い実施してください。