様式第20号(第16条関係)
介護保険　要介護認定・要支援認定等結果通知書
　　　　〒
年　　月　　日　　
睦沢町長　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　様

　　　　　年　　月　　日あなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について、介護認定審査会において次のとおり審査判定されましたので、認定し通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

認定結果	

理由	
介護認定審査会の意見・サービスの種類の指定
　	
「要介護」及び「要支援」の場合、その認定期間等
認定の有効期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
・認定の有効期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。また、認定変更の申請をすることもできます。
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合は、状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。
・介護認定審査会の意見として、サービスの適切かつ有効な利用等に関しての留意事項がある場合には、被保険者証に記載してあります。

不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号