様式第37号(第30条、第31条、第33条関係)

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除　決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

年　　月　　日　
　〒

様	睦沢町長　　　　　　　　印　	

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　年　　月　　日　　　(承認内容)
有効期限　　　　　　年　　月　　日	
２　承認しない	理由	
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号