様式第38号(第26条、第27条、第28条関係)
介護保険	　　居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、
　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、
　　居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、
　　施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、
　　高額介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
年　　月　　日	
　〒

様	

睦沢町長　　　　　　　　印	
　　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	受付年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　　日	　	
	本人支払額	円		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　　　□　しない	支給金額	円		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	□窓口払	□口座払		
	お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	支払期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
月曜から金曜　　　午前　　時～午後　　時											
				口座名義人	　		
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号