様式第41号(第39条関係)

　
　　　重要

様方　
様　	　　　　年度
介護保険料額決定通知兼特別徴収開始通知書

　　　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので、通知します。
　　　　　年度分・　　　年度仮徴収分の介護保険料について、次のとおり年金から特別徴収しますので、通知します。	　保険料算定の基礎	
		　	所得段階区分	保険料額	　	
			　	円		
		※裏面の「　　年度介護保険料の根拠」に基づき算出しています。	
		　	対象期間	対象月数	所得段階区分	保険料率	年間保険料額	　	
			　	　	　	　	円		
	　	被保険者氏名	　	　								
						　	　	　	　			
						　	　	　	　			
		被保険者番号	　							　	　	　		
					　	
					※年度の途中で、資格取得・資格及び所得段階区分に変更がある場合は、月割によって計算された保険料額の合計が年間保険料額となります。

　　　　　　年　　月　　日
睦沢町長　　　　　　　　　　　　
　　なお、詳細についてのお問い合わせは、表記お問い合わせ先までお願い致します。	
	　		
	　	年度に納付する保険料額	円	　		
		特別徴収義務者	　			
		特別徴収対象年金	　			
	期別保険料額		
　	　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課

　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1

　　　　　　　　　電話番号	　	　	仮徴収	年　　月	円	　		
					年　　月	円			
					年　　月	円			
				本徴収	年　　月	円			
					年　　月	円			
					年　　月	円			
				年度合計	円			
　万一、このハガキが湿っている場合は、十分に乾かしてから開けてください。
　この部分から矢印方向にゆっくりはがして中をご覧ください。
　裏面もはがして中をご覧ください。
ここからはがしてください	
　　　　年度仮徴収(　月・　月・　月)の仮徴収額につきましては、　　　年　月と同額になります。		

　	郵便はがき	賦課の根拠その他

　1　賦課の根拠
　　介護保険料は、第1号被保険者(65歳以上の者)に対して賦課されます。
　(介護保険法第129条)

　2　減免等の申請
　　災害等による特別の理由がある者のうち必要があると認められる者に対しては、介護保険料を徴収猶予し、又は減免することがあります。

　①徴収猶予を申請する者は申請書に徴収猶予を受けようとする理由を証明する書類を添付して申し出ください。

　②減免を申請する者は特別徴収対象年金給付の支払に係る月の前前月の15日までに申請書に減免を受けようとする理由を証明する書類を添付して申し出ください。

　(介護保険法第142条、睦沢町介護保険条例第8条、第9条)	　3　所得段階別保険料
　　保険料の額は、所得状況等に応じて下記の6段階の保険料率になります。	
			　	区分	対象者	保険料額	　	
				第1段階	・老齢福祉年金受給者であり、かつ、市町村民税世帯非課税者
・生活保護法の被保護者	円		
				第2段階	・市町村民税世帯非課税者であり、かつ、課税年金収入額と合計所得金額の合計金額が80万円以下の者	円		
				第3段階	・市町村民税世帯非課税者であり、第2段階以外の者	円		
				第4段階	・市町村民税本人非課税者	円		
				第5段階	・市町村民税課税者
　(合計所得金額200万円未満)	円		
				第6段階	・市町村民税課税者
　(合計所得金額200万円以上)	円		
			　　※税制改正により、保険料段階が第4段階、第5段階に上がった者は緩和措置がとられます。
　　税制改正影響者保険料	
			　	区分	対象者	保険料額	　	
				第4段階	税制改正に伴う「第1段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
					税制改正に伴う「第2段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
　	重要なお知らせです。
必ずはがしてご覧ください。	　					税制改正に伴う「第3段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
							税制改正に伴う激変緩和措置対象者以外の者	円		
						第5段階	税制改正に伴う「第1段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
　					税制改正に伴う「第2段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
					税制改正に伴う「第3段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
					税制改正に伴う「第4段階からの激変緩和措置の対象者」	円		
					税制改正に伴う激変緩和措置対象者以外の者	円		
			　4　不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号	
万一、このハガキが湿っている場合は、十分に乾かしてから開けてください。
この部分から矢印方向にゆっくりはがして中をご覧ください。
ここからはがしてください