様式第48号(第43条関係)
介護保険料還付(充当)通知書
年　　月　　日	
　	

様	睦沢町長　　　　　　　　印	
　　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　還付する金額　　　　　　　　　　　納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	
　	過誤納金算出年度
年度　	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金額	領収年月日	過誤納金額	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　		
	納め過ぎた金額(過誤納金額)
a		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　		
	充当金額
b		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	特別徴収に係る死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額
b’		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	還付加算金
c		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	お返しする金額(還付金額)
a－b－b’＋c		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　充当金額の内訳	
　	納付年度	納期	保険料	保険料充当金額	延滞金	延滞金充当金額	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　還付金の受け取り方法
　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振込みます。	
　	金融機関名
銀行	店舗名
支店	種目
普通	口座番号	口座名義人	　	
　　取扱金融機関がない人は睦沢町　　　　　課で還付金をお返しすることになります。
　　持参するもの
　　①　この通知書　　②　印鑑　　③　被保険者証
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号