様式第49号(第44条関係)
介護保険料充当通知書
年　　月　　日	
　	

様	睦沢町長　　　　　　　　印	
　　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当(割り当て)をさせていただきます。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　充当金額　　　　　　　　　　　　　納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	
　	過誤納金算出年度
年度　	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金額	領収年月日	過誤納金額	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　		
	納め過ぎた金額(過誤納金額)
a		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　		
	還付加算金
b		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	充当金額
a＋b		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　充当金額の内訳	
　	納付年度	納期	保険料	保険料充当金額	延滞金	延滞金充当金額	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　　　次回の保険料の支払いについて
　　過誤納金は、これからお支払いいただく保険料や未納になっている保険料に充当させていただきます。
　　その後、足りない金額については、未到来納期分から、請求させていただきます。
不服の申立
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、千葉県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。
　(審査請求先)　千葉県千葉市中央区市場町1―1
　　　　　　　　電話番号
　また、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、睦沢町を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで、この決定の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。②この決定、この決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　(問い合わせ先)　睦沢町役場　健康保険課
　　　　　　　　　千葉県長生郡睦沢町下之郷1650―1
　　　　　　　　　電話番号