様式第９号（第12条関係）

　　年　　月　　日

　睦沢町長

申請者　住　所
氏　名　      　　　　　　　　　　㊞
連絡先（電話）　　　　　　　　　　

睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　　　第　　号をもって補助金の確定通知を受けた　　　　睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金について、睦沢町空き家家財道具等処分支援補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　銀行・信用組合
　　　　　　農協・労働金庫
　　　　　　ゆうちょ銀行
	支店
支所	
預金の種類	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人