様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日

睦沢町電気自動車等導入事業補助金交付請求書

睦沢町長　　　　　　　　　　様

請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　　第　　号により交付決定のあった睦沢町電気自動車等導入事業補助金について、睦沢町電気自動車等導入事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　銀行・信用組合
　　　　　　農協・労働金庫
　　　　　　ゆうちょ銀行
	支店
支所	
預金の種類	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人