様式第１１号（第７条関係）
（表）
執行責任者証
第　　号　　　　　
所　属
職　名
氏　名

上記の者は、下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。
年　月　日
　　　　　　　　　　　睦沢町長　　　　　　　　　　　　印

記
１　代執行をなすべき事項

２　代執行をなすべき時期
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（裏）

　注意
１．この証票は、空家等に係る措置の代執行を執行する際に必ず携帯しなければならない。
２．この証票は、関係人の請求があったときは、速やかに提示しなければならない。
３．この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。