様式第１０号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　睦沢町長　　　　　　　　印

代　執　行　令　書

年　月　日付け　第　　号によりあなたが所有者等である下記特定空家等に対し　年　月　日までに下記の措置を実施するよう戒告しましたが、指定の期日までに義務が履行されませんでしたので、睦沢町空家等の適正管理に関する条例（平成２８年睦沢町条例第５号）第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり代執行を行いますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第２項の規定により通知します。
また、代執行に要する全ての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。
なお、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記

１　対象物件
　　所在地　　　睦沢町
　　用　途　　　
２　措置の内容

３　代執行の時期　　　　　年　月　日から　　年　月　日まで
４　執行責任者　　　　睦沢町　　　　課長　　　　　　
　　　　　　　　　　　連絡先　電話番号　　　　（　　　）　　　
５　代執行に要する費用の概算見積額
　　　　　　　　　　　　　円
・この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（昭和３７年法律第１６０号）第６条及び第４５条の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に睦沢町長に対し審査請求をすることができます。
・上記５の金額は、見積概算額であり、実際に要した費用の額は後日通知するので、送付された納付書により納付してください。