様式第１号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　睦沢町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家等に関する情報提供書

　次のとおり、空家等に関する情報を提供します。

１　空家等の所在地	
２　空家等の状態	
３　特記事項	
＊できるだけ詳しく状態を記入してください。また、空家等の位置が分かる地図、略図等を添付してください。