様式第７号（第１１条関係）

睦沢町有害鳥獣被害防止電気柵等設置事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　　睦沢町長　　　　様

　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け睦沢町達第　　号をもって交付確定された　　　　年度睦沢町有害鳥獣被害防止電気柵等設置事業補助金について、睦沢町補
助金等交付規則第１５条の規定により下記のとおり請求します。

記

1　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込み先

金融機関名	銀行・信金・信組
農協　　　　　　
ゆうちょ銀行　　	支店・支所	
預金の種類	　　1　普通預金　　　　　　2　当座預金	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人