様式第５号（第９条関係）

仮設工作物等設置等承認申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　睦沢町長　　　　　　　　様

申 請 者
住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

睦沢町道の駅の設置及び管理に関する条例施行規則第９条第２項の規定により、下記のとおり申し出します。

記	
設置又は
掲示の目的		
設置又は
掲示の期間		
設置又は
掲示の計画	※設置又は掲示する物の大きさ形状（図面等の添付）、固定方法、緊急時の撤去計画等を記入	
上記の仮設工作物等設置等承認申出については、下記条件を付して承認します。

　　　　　年　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　睦沢町長　　　　　　　　　　　㊞

記
承認の条件