様式第２号（第３条関係）

道の駅施設利用許可書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　許可番号　　　－
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　　㊞　　　　　　

　　年　　月　　日付けで申請のあった施設の利用については、睦沢町道の駅の設置及び管理に関する条例施行規則第３条第２項の規定により、次のとおり許可します。
	
□申請書のとおり許可	利用料の額	円	□徴収済み	
□右記条件により許可	免除の有無			
	許可条件		

遵守事項
①	 道の駅施設又は設備等を損傷しないこと。
②	 他の利用者に迷惑を及ぼす行為をしないこと。
③	 許可申請書に記載した利用目的以外の用途に利用しないこと。
④	 特別の許可を得ている場合を除き火気の使用をしないこと。
⑤	 ①から④までに掲げるもののほか町長の指示に従うこと。
⑥	 利用後は整理、清掃等を行い町長の点検を受けること。