様式第５号(第５条関係)

職　場　復　帰　訓　練　計　画　書
年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　　様

医療機関名　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　印　

産業医氏名　　　　　　　　　　印　　
	
職員の氏名	　	
訓練の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
訓練の内容	　
　	
備考