様式第７号（第７条関係）

面　談　記　録　票
記録作成日　　　年　　月　　日　　記載者(　　　　　　　　　)
所属	　	職	氏　名	男・女	年齢　 歳	
		　	　			
面談日時：　　　　　　年　　　月　　　日　　　時
出席者：主治医(　　　　　)、当該職員(　　　　　)、総務課長(　　　　　)、
　　　　所属長(　　　　　)、衛生管理者(　　　　　)、人事労務担当者(　　　　　)
　　　　保健師(　　　　　)	
これまでの経緯のまとめ	　	
主治医による意見等	　	
現状の評価、問題点	医療機関：　　　　　　　
主治医：　　　　　　　　　　連絡先：TEL(    -   -    )
治療状況等：
業務上の配慮についての意見：
	
職場復帰訓練作成のための検討事項
(復職時及びそれ以降の予定も含めて)	職場復帰予定日：　　　　年　　　月　　　日

任命権者による業務上の配慮

人事労務管理上の対応事項

その他	
職場復帰の可否	可・不可(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
次回面談予定	年　　月　　日　　時(面会予定者　　　　　)