様式第６号(第６条関係)

職場復帰訓練変更計画書
年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　　　様

医療機関名　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　印　	
当初訓練期間	　　　　　  年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
変更希望期間	　　　　　  年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
現在の体調の状態	　	
備考	　	
　備考　氏名を本人が署名した場合は、押印を省略することができる。