様式第67号(第39条関係)
郵便はがき	　	　	
	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　		　	延滞金	納期限の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ地方税法の定めるところによって計算した金額。なお計算の基礎となる税額に1,000円未満の端数があるとき又その全額が2,000円未満のときは切り捨てます。	　	
	様方

様
様分						
				　　督促状発付の日から起算して10日を経過した日までに完納されないときは財産の差押をしなければならないことになりますので特に御注意ください。

　　この督促状に記載された事項について不服がある場合は、この督促状を受けとった日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して書面をもって審査請求をすることができます。

　　　　　自主納税！　　　　　
　　〒299－4492
千葉県長生郡睦沢町下之郷1650－1
睦沢町役場
税務課
　　　　電話　0475(44)2502(直通)
郵便振替　00170－2－44647		
督促状
	年度	　	第　　　期	　					
	通知書番号	　	税額	円						
	延滞金	地方税法による金額	督促手数料	円						
　この督促状は　　月　　日現在の未納者に対して作成しましたので納付済の場合は御了承ください｡	上記税額の他に右に記載した金額も未納になっておりますので併せて役場に納付してください｡	1期	円	4期	円						
		2期	円	5期	円						
		3期	円	6期	円						
		　	合計未納税額	円						
	　　　　年　　月　　日
　　　睦沢町長
印						
　	　　　◎納付の際は､本状と納税通知書を必ず御持参ください｡　　　　(裏面参照)