様式第66号(第38条関係)
延滞金減免(否認)通知書	
年　　月　　日
　　納税者(特別徴収義務者)
　　　住(居)所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日の申請に係る延滞金の減免について、下記のとおり減免したから通知します。(下記理由により認められませんから通知します。)	
年度	税目	期(月)別事業年度	納期限	税額	左のうち徴収(換価)猶予又は滞納処分の停止を受けた税額	徴収(換価)猶予を受けた期間	左の期間に対応する延滞金額	
　	　	　	　	円	円	から
まで	円	
　	　	　	　	　	　	から
まで	　	
　	　	　	　	　	　	から
まで	　	
　	　	　	　	　	　	から
まで	　	
決定の理由	　	
　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。