様式第42号(第26条関係)
保全差押金額決定通知書	
年　　月　　日

納税者(特別徴収義務者)
　住(居)所(所在地)
　氏名(名称)　　　　　様

睦沢町長　　　　　　　　印

　下記のとおり保全差押金額を決定しましたので、地方税法第16条の4第2項の規定により通知します。	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　	

　(注)　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。